Trastorn narcisista de la personalitat
El trastorn narcisista de la personalitat (TNP) es defineix al DSM-5 com un patró pervasiu de grandiositat (en fantasia o comportament), necessitat d'admiració i manca d'empatia. Els criteris inclouen un sentit grandiós de la pròpia importància, fantasies de poder o èxit il·limitat, creença de ser especial, necessitat excessiva d'admiració, sentit de dret, explotació interpersonal, manca d'empatia, enveja dels altres i comportaments arrogants. Afecta aproximadament l'1–6% de la població general, amb una prevalença més alta en homes.
Otto Kernberg va conceptualitzar el narcisisme patològic com una estructura defensiva contra una profunda vergonya i una autoimatge devaluada. Segons Kernberg, el self grandiós patològic fusiona el self ideal, l'objecte ideal i el self real, creant una estructura rígida que protegeix contra sentiments intolerables d'enveja, ràbia i buidor. Aquesta defensa implica l'ús intensiu de l'escissió, la idealització primitiva i la devaluació. Per a Kernberg, sota la façana grandiosa hi ha una profunda fragilitat que es manifesta en ràbia narcisista quan l'admiració esperada no arriba.
Heinz Kohut va oferir una perspectiva alternativa des de la psicologia del self. Per a Kohut, el narcisisme patològic no és una defensa contra l'agressió sinó el resultat de fracassos empàtics dels objectes del self durant el desenvolupament. El nen necessita respostes d'emparellament (mirroring) i idealització per part dels cuidadors per desenvolupar una autoestima saludable. Quan aquestes necessitats no es satisfan adequadament, es produeix una detenció en el desenvolupament narcisista. El tractament kohutià se centra en proporcionar una experiència empàtica correctiva a través de la transferència.
La recerca contemporània distingeix entre narcisisme grandiós (overt) — extrovertit, dominant, segur de si mateix — i narcisisme vulnerable (covert) — introvertit, hipersensible, amb autoestima fràgil oculta darrere una façana de retirada. Aquesta distinció té implicacions clíniques importants: els narcisistes vulnerables presenten més depressió, ansietat i suïcidalitat. El tractament del TNP és particularment desafiant a causa de la resistència a reconèixer vulnerabilitat, les dificultats per mantenir l'aliança terapèutica i la tendència a la devaluació del terapeuta. Tanmateix, tant la TFP de Kernberg com els enfocaments basats en la psicologia del self han mostrat resultats prometedors en el tractament a llarg termini.