Нарциссическое расстройство личности

Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) определяется в DSM-5 как всеобъемлющий паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребности в восхищении и недостатка эмпатии. Критерии включают грандиозное чувство собственной значимости, фантазии о безграничной власти или успехе, убеждённость в своей особенности, чрезмерную потребность в восхищении, чувство права, межличностную эксплуатацию, недостаток эмпатии, зависть к другим и высокомерное поведение. Расстройство затрагивает примерно 1–6% общей популяции, с более высокой распространённостью среди мужчин.

Отто Кернберг концептуализировал патологический нарциссизм как защитную структуру против глубокого стыда и обесцененного образа «я». Согласно Кернбергу, патологическое грандиозное «я» сливает идеальное «я», идеальный объект и реальное «я», создавая ригидную структуру, защищающую от нестерпимых чувств зависти, ярости и пустоты. Эта защита предполагает интенсивное использование расщепления, примитивной идеализации и обесценивания. По Кернбергу, за грандиозным фасадом скрывается глубокая хрупкость, проявляющаяся в нарциссической ярости, когда ожидаемое восхищение не поступает.

Хайнц Кохут предложил альтернативную перспективу из психологии самости. Для Кохута патологический нарциссизм — не защита от агрессии, а результат эмпатических неудач объектов самости в процессе развития. Ребёнку необходимы реакции отзеркаливания (mirroring) и идеализации со стороны ухаживающих для развития здоровой самооценки. Когда эти потребности не удовлетворяются адекватно, происходит задержка нарциссического развития. Когутианское лечение сосредоточено на предоставлении корректирующего эмпатического опыта через перенос.

Современные исследования различают грандиозный (overt) нарциссизм — экстравертный, доминантный, уверенный в себе — и уязвимый (covert) нарциссизм — интровертный, гиперчувствительный, с хрупкой самооценкой, скрытой за фасадом отстранённости. Это различение имеет важные клинические последствия: уязвимые нарциссы проявляют больше депрессии, тревожности и суицидальности. Лечение НРЛ особенно сложно из-за сопротивления признанию уязвимости, трудностей с поддержанием терапевтического альянса и тенденции к обесцениванию терапевта. Тем не менее как TFP Кернберга, так и подходы, основанные на психологии самости, показали обнадёживающие результаты в долгосрочном лечении.